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233 
Ano: 2003  Vol. 7   Num. 2  - Abr/Jun - (8º) Print:
Seção: Case Report
Apresentação Atípica de Nódulo Reumatóide da Laringe
Atipical Presentation of Rheumatoid Nodule of the Larynx
Author(s):
Rafael B. Cahali*, Rui Imamura**, João Aragão Ximenes Filho**, Luiz Ubirajara Sennes***, Domingos H Tsuji***.
Key words:
artrite reumatóide, laringe, nódulos reumáticos. rheumatoid arthritis, larynx, rheumatic nodules.
Resumo:

Introdução: A presença de alterações laríngeas em pacientes com artrite reumatóide já é bem documentada na literatura, sendo a artrite da articulação crico-aritenoide a mais comum. Entretanto, a descrição de nódulos reumatóides na laringe é bastante rara. Objetivo: Descrever o caso de uma paciente com nódulos reumatóides de laringe, abordando o diagn óstico, tratamento e evolução. Relato: Paciente de 35 anos com dispnéia progressiva há 2 anos, sem histórico de doenças pulmonares, apresentava nódulos que produziam abaulamentos supraglóticos inespecíficos e ocluíam a via respiratória. Ao serem biopsiados, revelaram tratar-se de nódulos reumatóides, sendo então removidos com completa melhora dos sintomas. Conclusões: Múltiplos nódulos na laringe com aspecto cístico provocaram acentuada obstrução da via respirat ória.

Abstract:

Introduction: Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis is well known and the fixation of the cricoarytenoid joints is the most common manifestation. Nevertheless, rheumatoid nodules are very rare. Objective: To describe a case of rheumatic cysts of larynx, reporting the diagnosis, treatment and follow-up. Case report: A 35-year-old woman with progressive airway obstruction for 2 years, without any pulmonary disease, presented a few masses on supraglottic area which revealed to be rheumatic nodules. After their complete removal, patient was free of symptoms. Conclusions: This multiple nodules with cystic aspect in the larynx provoked severe airway obstruction and immobilization of the cricoarytenoid joint.

INTRODUÇÃO

A doença reumatóide (DRe) é uma enfermidade inflamatória crônica de caráter sistêmico que tem como principal manifestação a sinovite persistente e progressiva acometendo principalmente articulações distais. A laringe é um órgão não raramente acometido nessa doença. O envolvimento da articulação cricoariteno ídea, responsável pela movimentação das pregas vocais, é a forma mais freqüente de envolvimento da laringe na DRe.

A prevalência do acometimento desta articulação em pacientes com DRe varia com o método de identificação, alcançando 88% em séries de autópsias (1), 26% quando o diagnóstico baseia-se apenas no exame físico (2), 54% pela tomografia computadorizada (3) e 45% pelo raio-X cervical com baixa voltagem (4). No entanto, é rara a observação de nódulos laríngeos nesses pacientes, mesmo sendo de 50% a incidência de nódulos subcutâneos na doença reumatóide (5). O primeiro relato de nódulos reumatóides na laringe foi feito por RAVEN (6) em 1948, sobre um nódulo em epiglote.

MIKKLESON (7) em 1955 descreveu o primeiro nódulo reumatóide em pregas vocais. POLISAR (8) em 1959 confirmou algumas lesões em laringes de pacientes com artrite reumatóide, incluindo nódulos reumatóides. PINALS (9) em 1966 também verificou uma lesão em região posterior de prega vocal com características histológicas de nódulos reumatóides.

Outros autores também relataram casos isolados de nódulos reumatóides na laringe (10- 11). Seu aspecto macroscópico assemelha-se a cistos laríngeos, porém, microscopicamente têm uma área de necrose fibrinóide central, circundada por histiócitos, monócitos e fibroblastos.

É possível que traumas crônicos de baixa intensidade em regiões tireo-hióidea e pós-cricóidea possam predispor à formação de nódulos reumatóides, haja vista a predileção destas lesões por estas regiões (12). A presença de edema e fibrose poderia contribuir significativamente para a obstrução da via aérea.

Assim, o diagnóstico de nódulos reumat óides em paciente com dispnéia e estridor laríngeo depende de uma suspeita clínica e cuidadoso exame histológico. O objetivo deste estudo é descrever um caso de uma paciente com nódulos reumatóides laríngeos que se apresentavam como lesões císticas durante avaliação intraoperatória.

Os principais diagnósticos diferenciais e as condutas terapêuticas são discutidos.

RELATO DE CASO

Paciente parda, do sexo feminino, 35 anos, atendida em nosso serviço em setembro de 1999 com diagnóstico prévio de artrite reumatóide e com queixa de falta de ar progressiva há dois anos. Apresentava deformidades articulares em mãos e a laringoscopia indireta mostrava estreitamento do espaço aéreo supraglótico.

Foi traqueostomizada em outro serviço há dois meses e, por fibrolaringoscopia, evidenciou-se a presença de abaulamentos inespecíficos de supraglote na região das bandas ventriculares e de aritenóides com pregas vocais de mucosas preservadas, porém com reduzida mobilidade (Figura 1). A tomografia computadorizada não mostrava invas ão de outros tecidos.

Foi então submetida à biópsia por laringoscopia de suspensão em outubro de 1999, onde foi retirada uma lesão cística de cada banda ventricular e ainda outra lesão cística sobre a aritenóide direita.

O resultado das culturas para fungos, micobactérias e bactérias foi negativo, porém o exame anatomopatológico revelou a presença de nódulos reumatóides. Assim, como ainda havia algumas lesões em supraglote, nova intervenção cirúrgica foi realizada em dezembro de 1999, com remoção de outras três lesões císticas da banda ventricular e aritenóide esquerda (Figura 2). O exame anatomopatológico confirmou nódulos reumatóides (Figura 3).

A mobilidade das pregas vocais estava bem reduzida, sugerindo a presença de fixação da articulação cricoaritenóidea e optou-se por aritenoidectomia esquerda. A paciente evoluiu com significativa melhora da dispnéia e foi decanulada, não apresentando sinais de recidiva das lesões até o momento, 36 meses após a última intervenção cirúrgica (Figura 4).









DISCUSSÃO

Os nódulos reumatóides subcutâneos estão presentes principalmente em áreas de pressão e sobre tendões, freqüentemente encontrados na superfície extensora do antebraço (11). Podem se desenvolver gradual ou abruptamente e estão geralmente associados com sinais de inflamação. Tendem a diminuir e até desaparecer com o tempo. Alguns autores sugeriram que a utilização crônica de Methotrexate poderia aumentar ou acelerar o surgimento de nódulos reumatóides (13), porém nossa paciente nunca tinha feito uso de tal droga. Quanto aos achados histopatológicos, os nódulos reumatóides têm a aparência de um granuloma de corpo estranho com três camadas distintas:

a) necrose fibrinóide no centro; b) uma camada intermediária com macrófagos modificados em forma de células alongadas dispostos radialmente e alinhados a fibras de colágeno; c) tecido de granulação com células inflamatórias na periferia (5) (Figura 3). Dentre os diagnósticos diferenciais destes nódulos reumatóides, encontramos outras lesões nodulares e até lesões císticas da laringe.

Os cistos laríngeos devem ser lembrados, pois apesar de acometerem preferencialmente a região glótica, podem se manifestar em outras localiza- ções como as pregas vestibulares (14).

Neste caso, o aspecto cirúrgico da dissecção dos nódulos reumatóides se assemelhava à dissecção de cistos laríngeos (Figura 2) com saída de secreção purulenta. Os diagnósticos diferenciais que devem ser considerados incluem tumores benignos como papilomas, hemangiomas, linfangiomas, paragangliomas, neurofibromas, condromas e tumores das glândulas salivares menores como o adenoma pleomórfico; mais raramente deve-se considerar os tumores de células granulares, que surgem de células de Schwann e acometem a laringe em 5 a 10% dos casos (15). Segundo FREIDMAN (10), a presença de nódulos reumatóides na laringe parece ser subestimada, uma vez que se assemelham com nódulos comuns ou granulomas. Assim, para aumentar a acurácia de seu diagnóstico, uma forte suspeita clínica associada a um adequado exame histológico minucioso são necessários.

CONCLUSÕES

Apresentamos um raro caso de uma paciente com nódulos reumatóides laríngeos na região de bandas ventriculares e aritenóides, comprometendo a mobilidade das pregas vocais e causando obstrução respiratória. O aspecto macroscópico das lesões era semelhante ao de cistos laríngeos e o diagnóstico definitivo foi definido pelo exame anatomopatológico. Uma vez removidas as lesões por técnicas microlaringoscópicas, a paciente não apresentou recidivas em 36 meses. Este diagnóstico deve ser considerado em pacientes com doença reumatóide e dispnéia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bienenstock A, Martin JR, Root HS. Rheumatoid arthritis of the cricoarytenoid joint: a clinicoplathologic study. Arthritis Rheum, 6:48-63, 1963.
2. Lofgren RH, Montgomery WW. Incidence of laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. The New Eng J Med,267: 193-5, 1962.
3. Lawry GV, Finerman ML, Hanafee WN, Mancuso AA, Fan PT, Blustone R. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. Arth Rheum, 27(8): 873-82, 1984.
4. Blosser S, Wigley FM, Wise RA. Increase in translaryngeal resistance during phonation in rheumatoid arthritis. Chest,102: 387-90, 1992.
5. Klippel JH. Primer on the rheumatic disease. 11 ed, Atlanta, Georgia, Arthritis Foundation: 1997, 155-167.
6. Raven RW, Weber FP, Price LW. The necrobiotic nodules of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 7: 63-75, 1948.
7. Mikkleson W, Duff I, Robinson W. Unusual manifestations of rheumatoid nodules. Mich State Med Soc J, 54: 292-97,1955.
8. Polisar IA. The cricoarytenoid joint - a diarthroidal articulation subject to rheumatoid arthritic involvement. Laryngoscope, 69: 1129-1164, 1959.
9. Pinals RS. Rheumatoid arthritis presenting with laryngeal obstruction. Br Med J, 1:842, 1966.
10. Friedman BA, Rice DH. Rheumatoid nodules of the larynx. Arch Otolaryngol, 101:361-363, 1975.
11. Woo P, Mendelsohn J, Humphrey D. Rheumatoid nodules of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg, 113:147-50, 1995.
12. Bridger MW, Jahn AF, Van Nostrand AW. Laryngeal rheumatoid arthritis. Laryngoscope, 90(2): 296-303, 1980.
13. Kerstens PJ, Boerbooms AM, Jeurissen ME, Fast JH, Assman KJ, van de Putte LB. Accelerated nodulosis during long term methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: an analysis of 10 cases. J Rheumatol; 19: 867-871, 1992.
14. Danish HMN, Meleca RJ, Dworkin JP, Abbarah TR. Laryngeal obstructing saccular cysts: a review of this disease and treatment approach emphasizing complete endoscopic carbon dioxide laser excision. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 124:593-596, 1998.
15. Sataloff RT, Ressue JC, Portell M, Harris RM, Ossoff R, Merati AL. Granular cell tumors of the larynx. J Voice, 14(1):119-34, 2000.

* Médico Pós Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
** Médico Doutor pela Divisão de Clínica Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
*** Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Rafael Burihan Cahali . Avenida Ibijaú 331 cj 71 . São Paulo / SP . CEP 04524-020 . Telefone/fax: (11) 5055-0888 .
E-mail: rafaelcahali@hotmail.com
Artigo recebido em 12 de agosto de 2003. Artigo aceito com correções em 4 de maio de 2003.
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