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247 
Ano: 2003  Vol. 7   Num. 4  - Out/Dez - (2º) Print:
Seção: Original Article
A Função do Trato Olivococlear Medial em Indivíduos com Zumbido
The Function of Medial Olivocochlear Bundle in Tinnitus Patients
Author(s):
Mariana Lopes Fávero*, Tanit Ganz Sanchez**, Andréia de F. Nascimento***, Ricardo Ferreira Bento****.
Key words:
vias auditivas eferentes; emissões otoacústicas; supressão contralateral, zumbido. efferent auditory pathways; otoacoustic emission; contralateral suppression, tinnitus.
Resumo:

Introdução: É possível que o sistema eferente esteja envolvido nos mecanismos de geração do zumbido através de uma alteração no controle do processo ativo coclear. Um método simples de estudar o funcionamento desse sistema é comparar as amplitudes das emissões otoacústicas com e sem estimulação contralateral. Apesar de alguns autores terem obtido os mesmos resultados, outros concluem que não há uma regra fixa relacionando zumbido com o teste de função das vias auditivas eferentes. Portanto, uma melhor compreensão dos mecanismos intrínsecos do funcionamento das vias auditivas eferentes se faz necessária. Objetivo: Investigar o efeito da estimulação acústica contralateral sobre as emissões otoacústicas por produto de distorção em pacientes com e sem zumbido. Métodos: Foram estudados 14 indivíduos com zumbido e 14 sem zumbido, sendo todos destros, idade máxima de 60 anos e sem perda auditiva na audiometria convencional. O parâmetro de avaliação da função do sistema olivococlear foi a supressão das emissões otoacústicas na orelha direita por um ruído de banda larga contralateral a 50dBNA. Resultados: Os pacientes com zumbido apresentaram menor efeito supressor do que o grupo controle, mostrando que o sistema eferente nesses pacientes é menos eficiente. Conclusão: Apesar da amostra reduzida, houve uma forte tendência a uma menor supressão das emissões otoacústicas por produto de distorção nos indivíduos com zumbido.

Abstract:

Introduction: It is questioned whether the efferent system is involved in the mechanism that generates tinnitus caused by an abnormality in the active cochlear process. A simple method to study the system’s operation is to compare the amplitude of otoacoustic emissions with and without contralateral stimulation. Despite the fact that some authors obtained similar results, others concluded that there was no defined pattern relating tinnitus and efferent auditory pathways functional test. Therefore, better understanding of intrinsic mechanisms of the efferent auditory pathways is required. Objective: To investigate the effects of contralateral acoustic stimulation by distortion product otoacoustic emissions in people with and without tinnitus. Methods: We studied 14 subjects with tinnitus and 14 without it, being all right-handed, aged no older than 60 years and without hearing loss detected by conventional pure tone audiometry. The assessment parameter for olivocochlear system function was suppression of otoacoustic emissions on the right ear by contralateral broadband noise at 50dB HL. Results: Patients with tinnitus presented less suppressing effect than the control group, showing that the efferent system of these patients is less efficient. Conclusion: Despite the reduced sample, there was a strong tendency towards less suppression of distortion product otoacoustic emissions in subjects with tinnitus.

INTRODUÇÃO

O interesse sobre a ação das vias auditivas eferentes no sistema auditivo dos humanos vem crescendo progressivamente desde a descrição anatômica dos tratos olivococleares (1) e dos estudos funcionais em animais (2,3). Acredita-se que o sistema eferente, por meio do trato olivococlear medial, module os movimentos das células ciliadas externas (CCE) pela liberação de acetilcolina na fenda sináptica (4). Com isso, provoca uma hiperpolarização que se contrapõe à despolarização induzida pelos estímulos sonoros. Este mecanismo tem a finalidade de manter a membrana basilar em posição adequada para a transdução fiel das características do estímulo auditivo (5).

Esse efeito tem sido relatado por vários autores pela redução da amplitude das emissões otoacústicas espontâ- neas e evocadas com o uso de estimulação acústica contralateral (6-8). Outras supostas ações das vias eferentes no processamento auditivo são a melhora da discriminação auditiva, a seletividade das freqüências altas e a inteligibilidade de fala, principalmente em ambientes ruidosos (9,10). No entanto, esses achados não foram confirmados em todas as pesquisas (11,12).

Em animais, demonstrou-se que o trato olivococlear tem um papel protetor da orelha interna contra o trauma acústico (13). Em relação ao zumbido, acredita-se que a disfunção do sistema eferente provoque perda da modulação das CCE, gerando uma atividade anormal nas vias auditivas, que poderia ser erroneamente interpretada como som (14,15).

Essa alteração de modulação pode ocorrer por dois motivos:

1. por diminuição de estímulos aferentes decorrente de uma lesão coclear, levando a uma diminuição dos estímulos eferentes inibitórios (16);

2. por uma alteração intrínseca do equilíbrio entre o componente excitatório e inibitório, com o predomínio do primeiro (17). Alguns estudos mostraram que pacientes com zumbido e/ou hiperacusia apresentam redução na amplitude global de resposta das emissões otoacústicas evocadas (18- 20) e diminuição/ausência de supressão dessas emissões com uso de um estímulo acústico na orelha contralateral (21-23).

Apesar desses achados refletirem uma alteração na função das vias auditivas eferentes, não foram reproduzidos em outros estudos (20,24). Diante dessas controvérsias, o objetivo desse trabalho é analisar a amplitude das emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD) com o uso de um ruído de banda larga na orelha contralateral de indivíduos com e sem zumbido.

CASUÍSTICA E METODOLOGIA

O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (protocolo número 544/00). Foi realizado um estudo caso-controle, incluindo 14 pacientes com zumbido regularmente matriculados no Ambulatório de Zumbido da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP (grupo de estudo) e 14 voluntários sem zumbido (grupo controle). Os critérios de inclusão no grupo de estudo foram: presença de zumbido constante e bilateral em indivíduos com idade máxima de 60 anos, de ambos os sexos, com audiometria tonal normal bilateralmente (limiares até 25 dBNA nas freqüências de 250 a 8000Hz), imitanciometria normal, presença de EOAPD (segundo o Quadro 1) e ciência da pesquisa, com assinatura do termo de consentimento pós-informação.

O grupo controle foi formado com os mesmos critérios de inclusão, exceto a presença de zumbido, sendo pareado por sexo e idade com o grupo de estudo. Para evitar influência de lateralidade ou dominância cerebral, todos os indivíduos de ambos os grupos eram destros. A medida das EOAPD foi realizada com um analisador coclear Celesta 503 (versão 3.xx), fabricado pela Madsen Eletronics, acoplado a um computador Pentium II, utilizando- se o software NOAH, versão 2.0, dentro do Windows 98.

Para obtenção dos produtos de distorção, usaram-se dois tons puros na razão de F2/F1 = 1,22, apresentados na intensidade de 70 dBNPS, seguindo a média geométrica de F1 e F2, através do PD-gram, ou gráfico da freqüência pela amplitude. O estímulo acústico supressor foi um ruído branco, apresentado por um audiômetro Maico, modelo MA 32, via fone de ouvido TDH 39 e coxim MX 41, na intensidade de 50 dBNA.

O fone já estava acoplado à orelha contralateral à captação das emissões otoacústicas antes do início das medidas, evitando a manipulação da sonda entre as etapas do teste.

Foi realizada a verificação da sonda das EOA de forma sistemática antes de cada captação das emissões. O registro das EOAPD foi realizado da seguinte forma:

No Grupo de Estudo:

• EOAPD na orelha direita na ausência de ruído branco contralateral.

• EOAPD na orelha direita na presença de ruído branco contralateral.

• EOAPD na orelha esquerda na ausência de ruído branco contralateral.

• EOAPD na orelha esquerda na presença de ruído branco contralateral.

No Grupo Controle:

• EOAPD na orelha direita na ausência de ruído branco contralateral.

• EOAPD na orelha direita na presença de ruído branco contralateral.

• EOAPD na orelha esquerda na ausência de ruído branco contralateral.

• EOAPD na orelha esquerda na presença de ruído branco contralateral.

Foi considerada a razão sinal ruído de 6dB em cada freqüência, sem e com a presença do ruído contralateral, ao invés da amplitude total das emissões otoacústicas. O cálculo do efeito supressor das EOAPD foi feito através da subtração da razão sinal ruído obtida sem o uso do ruído contralateral do valor da razão sinal ruído com o uso do ruído contralateral, para cada freqüência específica. Valores positivos indicaram supressão das EOAPD e valores negativos ou zero indicaram a não supressão. Foram utilizadas duas medidas de desfecho:

1. a supressão das EOAPD expressa em valores numéricos;

2. a classificação do resultado da estimulação acústica contralateral como supressão ou não supressão das EOAPD. A análise consistiu na comparação dos resultados obtidos na orelha direita dos indivíduos com e sem zumbido. Para medir a associação entre o zumbido e a não supressão das EOAPD, foi calculada a Odds Ratio (OR) (25) em cada freqüência e os respectivos intervalos de confian- ça (IC95%).

A análise levou em consideração o pareamento entre casos e controles e as associações foram testadas com o uso do teste de qui-quadrado de McNemar.

A compara- ção dos valores da supressão de indivíduos com e sem zumbido foi feita pelo teste de Mann-Whitney, uma vez que os dados não apresentavam distribuição normal (25).

RESULTADOS

Dos 28 indivíduos participantes do estudo, apenas três (21,4%) de cada grupo eram do sexo masculino. A média de idade dos indivíduos com zumbido foi 48,8 anos (desvio padrão = 7,8 anos), enquanto a dos indivíduos do grupo controle foi 48,6 anos (desvio padrão = 7,7 anos) (p = 0,96) confirmando o pareamento entre ambos os grupos. As medianas das supressões das EOAPD em cada freqüência estão apresentadas no Gráfico 1. Os resultados da proporção de supressão das EOAPD através do uso de estimulação acústica contralateral em ambos os grupos estão dispostos na Tabela 2.







DISCUSSÃO

Há na literatura muita controvérsia sobre a função das vias auditivas eferentes e seu possível papel nos mecanismos auditivos dos seres humanos.

Alguns autores acreditam que a disfunção das vias eferentes esteja implicada no desencadeamento ou na manutenção do zumbido, por alterações na modulação dos movimentos do órgão de Corti (15,16,17). Alguns estudos já haviam demonstrado diminuição da amplitude das EOA em indivíduos com zumbido sem perda auditiva, quando comparados a um grupo controle (18,19,26), sugerindo alterações nas CCE desses indivíduos ou nos seus mecanismos reguladores. Especificamente em relação à supressão das EOA, muitos dos estudos realizados incluem pessoas com zumbido unilateral e comparam a supressão do lado ipsi com o lado contralateral ao zumbido.

VEUILLET et al (27) e CHERYCROZE et al (22) afirmam que o lado ipsilateral ao zumbido apresenta menor supressão em relação ao lado contralateral. No entanto, CHERY-CROZE et al (24) relatam que o lado contralateral ao zumbido freqüentemente apresenta menor efeito supressor, sendo que esta variedade de achados pode ser reflexo das inúmeras etiologias e características psicoacústicas envolvidas nos quadros de zumbido. Entretanto, considerando a forma de organização em rede do sistema auditivo e dos diversos pontos de conexão e retro-alimentação entre o sistema auditivo aferente e o eferente ao longo do sistema nervoso central (29), pareceu-nos mais adequado realizar a comparação dos resultados com um grupo controle e não com a orelha contralateral de um mesmo paciente.

Além disso, o sistema auditivo eferente funciona de forma lateralizada, seguindo os padrões de predominância hemisférica e, portanto, não apresenta efeitos supressores iguais para as orelhas direitas e esquerdas em pessoas destras e canhotas (30).

Para controlar essa possível variável de confusão, optamos pela inclusão somente de indivíduos destros, analisando apenas os resultados das orelhas direitas nos dois grupos. Nossos resultados mostraram uma forte associação entre a ausência ou diminuição da supressão e a presença de zumbido (OR maior que 2,5 em todas as freqüências testadas).

No entanto, apenas em 4000Hz essa associação foi estatisticamente significante (p< 0.05). Provavelmente isso ocorreu em função do pequeno tamanho da amostra, refletido pelos amplos intervalos de confiança e também pela grande freqüência de não supressão no grupo controle. Esta ausência de supressão em pessoas sem queixa auditiva parece ser um achado freqüente quando se estuda a supressão pelas EOAPD (28).

Devido à dificuldade de encontrar pacientes com zumbido bilateral e audiometria normal em todas as freq üências, nossa amostra de pacientes foi reduzida.

Mesmo assim, foi possível observar uma forte tendência a uma menor supressão das EOAPD nos indivíduos com zumbido. De qualquer maneira, estudos com amostras mais relevantes e com a mesma rigidez na seleção dos participantes podem auxiliar na compreensão do papel das vias eferentes nos quadros de zumbido e de sua real participação no controle da motilidade das células ciliadas externas.

CONCLUSÕES

Nossos resultados mostraram uma forte associação entre alteração da supressão das EOAPD e o zumbido, sugerindo que alterações na modulação dos movimentos do órgão de Corti podem estar envolvidas na gênese deste sintoma.

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* Médica Doutoranda do Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Professora Livre-Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Professora Doutora, Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Dra. Mariana Lopes Fávero . Rua Dr. Homem de Melo, 736 . São Paulo / SP . CEP: 05007-002 . Telefone: (11) 3865-2370 .
E-mail: lopessquare@ig.com.br
Artigo recebido em 12 de setembro de 2003. Artigo aceito em 10 de outubro de 2003.
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