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Ano: 1997  Vol. 1   Num. 1  - Jan/Mar - (3º) Print:
Seção: Original Article
Dacriocistite aguda decorrente de sinusite maxilar.
Author(s):
Henry Ugadin Koishi, Adriane Iurck Zonato, Fabiana Araújo Sperandio, Rodrigo Bizeli, Ossamu Butugan, Richard Voegels
INTRODUÇÃO

Complicações de sinusites podem ocorrer em pacientes com doença aguda, subaguda ou crônica. Felizmente, o nível de complicação é baixo; entretanto, a incidência precisa é desconhecida. Complicações são usualmente loco-regionais ao seio envolvido, manifestando-se como alterações orbitárias ou como osteomielite e, mais raramente, podendo acometer o sistema nervoso central1.

Apresentamos o caso de um paciente com dacriocistite aguda, secundária a sinusite maxilar e mimetizada pela presença de celulite periorbitária que mascarou as características clínicas da dacriocistite, ressaltando a dificuldade diagnóstica, bem como a importância desta devido ao tratamento distinto que a dacriocistite requer.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, de 62 anos, branco, hígido, apresentou-se ao Serviço de Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo com história de edema bipalpebral direito, cefaléia holocraniana e obstrução nasal direita há 5 dias, negando febre e rinorréia. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado, normocárdico e normotenso, com edema, hiperemia e calor bipalpebral. A conjuntiva do olho direito estava hiperemiada, não apresentando saída de secreção à expressão da região correspondente ao saco lacrimal. A rinoscopia anterior mostrou desvio septal anterior importante para a direita, discreta hiperemia de mucosa nasal, não sendo visualizada secreção em fossas nasais. Foi realizado Rx simples de seios da face que evidenciou velamento maxilo-etmoidal à direita (Fig. 1 e 2), sendo então levantada a hipótese de sinute maxilo-etmoidal complicada com celulite periorbitária. O paciente foi internado para receber antibioticoterapia intravenosa (penicilina cristalina e cloraranfenicol) e antinflamatório não hormonal, além de realização de tomografia computadorizada de seios da face. Foi submetido à punção do seio maxilar direito, com saída de secreção purulenta 12 horas após o início da antibioticoterapia, e a cultura, tanto para bactérias, como para fungos foi negativa. A tomografia computadorizada mostrou velamento parcial do seio maxilar direito (Fig. 3), espessamento e realce da região pré-septal orbitária direita, principalmente em região medial (Fig. 4), com os demais seios de aspecto normal, inclusive os seios etmoidais (Fig. 5). O paciente evoluiu com diminuição do edema palpebral e localização do processo inflamatório no canto interno da órbita direita, abaixo do ligamento cantal, mantendo-se desta forma apesar da antibioticoterapia intravenosa. O tratamento foi mudado para clindamicina intravenosa, tendo o paciente apresentado evolução satisfatória com posterior drenagem de secreção purulenta na região do saco lacrimal.


Figura 1 - Radiografia de seios paranasais, incidência de Waters, mostrando velamento do seio maxilar direito.


Figura 2 - Radiografia de seios paranasais, incidência de Caldwel, mostrando velamento do seio etmoidal direito.


Figura 3 - CT de seios paranasais, corte coronal, mostrando espessamento mucoso e acúmulo de secreção em seio maxilar direito.


Figura 4 - CT de seios paranasais, corte axial, mostrando espessamento e realce da região pré-septal orbitária, à direita.


Figura 5 - CT de seios paranasais, corte axial, mostrando seios etmoidal anterior e posterior juntamente com seio esfenoidal sem comprometimento.


DISCUSSÃO

A patologia infecciosa dos seios paranasais é relativamente freqüente, com curso geralmente benigno, sendo que poucos pacientes evoluem apresentando complicações que envolvam a órbita, sistema nervoso central ou estruturas ósseas adjacentes. Chandler classificou as complicações orbitárias das sinusites agudas em: celulite periorbitária, abscesso periorbitário, abscesso subperiostal, abscesso orbitário e trombose de seio cavernoso2. As complicações orbitárias das sinusites são freqüentemente vistas em nosso Serviço, porém dacriocistite aguda é complicação extremamente rara em nossa experiência.
No caso descrito, o paciente apresentou quadro de celulite periorbitária, suspeitando-se inicialmente tratar-se de complicação de sinusite maxilo-etmoidal vista ao Rx simples dos seios da face. Após a internação do paciente para antibioticoterapia intravenosa, realizou-se tomografia computadorizada que evidenciou comprometimento dos seio maxilar direito (Fig. 3) e processo inflamatório das vias lacrimais (Fig. 4), sendo que os seios etmoidais estavam normais (Fig. 5).

Devido aos achados tomográficos e ao fato de, clinicamente, o paciente ter evoluído com melhora da celulite periorbitária, mas permanecendo com edema localizado em canto interno da órbita direita, associado a sinais flogísticos locais, foi levantada a hipótese de dacriocistite aguda em decorrência de sinusite maxilar.

A dacriocistite aguda é inflamação do saco lacrimal, geralmente decorrente de obstrução das vias de drenagem, causada mais freqüentemente por mucocele, cálculo ou tumor3. Porém, sabe-se que inflamação da mucosa nasal decorrente de sinusopatia ou rinite pode levar à obstrução das vias lacrimais com estase e infecção secundária4. Clinicamente, o paciente vai apresentar-se com dor local e lacrimejamento, além de edema, eritema e hiperemia conjuntival. No caso descrito, o processo inflamatório nasal causado pela sinusite maxilar pode ter sido o fator desencadeante do processo em vias lacrimais e, conseqüentemente a esta, ter-se desenvolvido celulite periorbitária. Williams e Harrison observaram que a ausência ou a pouca manifestação de sinais e sintomas de rino-sinusite não excluem a possibilidade de desenvolvimento de complicação sinusal5.

A dacriocistite é infreqüente como causa de celulite periorbitária6, sendo esta mais freqüentemente vista como complicação de sinusite etmoidal, o que dificulta o diagnóstico. Na avaliação inicial do paciente, o velamento etmoidal, observado no Rx simples dos seios da face, era resultado do processo inflamatório das partes moles circunjacentes e não de sinusopatia etmoidal, como mostrou a tomografia computadorizada.

O caso ilustra situação rara, onde a dacriocistite foi conseqüência da sinusite maxilar, sendo importante o diagnóstico diferencial, pois a antibioticoterapia deve ser ampliada nestes casos, onde a presença de Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus são mais freqüentes7.

BIBLIOGRAFIA

1. Bailey, BJ et al. Sinusitis: Current Concepts and Manegement. Head & Neck Surgery - Otolaryngology by Lippincott Company Vol.1:366-376, 1993.

2. Chandler, JR; Langenbrunner, DJ; Stevens, ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 80:1414-28, 1970.

3. Fayet, B; Bernard, JA. Abcès palpébraux et lacrymaux. La Revue Du Praticien 45:461-464, 1995.

4. Goldberg, SH; Fedok, FG; Botek, AA. Acute dacryocystitis secondary to exudative rhinitis. Ophthal Plast Reconst Surg 9(1):51-2, 1993.

5. Williams, BJ; Harrison, HC. Subperiostal abscesses of the orbit due to sinusitis in childhood. Aust NZ Ophthalmol 19:29-36, 1991.

6. Molgat, YM; Hurwitz, JJ. Orbital abscess due to acute dacruocystitis. Can J Ophthalmol 28(4):181-3, 1993.

Coden, DJ; Hornblass, A; Haas, BD. Clinical bacteriology of dacryocystitis in adults. Ophthal Plast Reconst Surg 9(2):125-31, 1993.
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